Terveyskysely

Vastaajan nimi:
Vastaajan suhde koiraan (esim. omistaja/kasvattaja):
Koiran rekisterinimi ja rekisterinumero:
Koiran sukupuoli ja syntymäaika:
Koiran ikä lomakkeen lähetyshetkellä, vuosi ja kuukausi:

Onko koirallasi ilmennyt joitakin seuraavia oireita tai sairauksia elämänsä aikana? Rasti kaikki soveltuvat kohdat ja perustele tarkemmin lisätietoihin.

Nivelongelmat
Selkärangan ongelmat
Polviongelmat
Silmäsairaudet
Kasvaimet, syöpä
Epilepsia, neurologiset oireet
Iho-oireet ja allergiat
Korvasairaudet
Vatsalaukun kiertymä
Sisäelinsairaudet
Sydänsairaudet
Muut sairaudet
Lisätiedot
Koiran aikuispaino, säkäkorkeus:
Tietojen julkisuus, tämä valinta on pakollinen*
Vaihtoehto 1: tiedot ovat julkisia, kts. tarkempi kuvaus alapuolelta
Vaihtoehto 2: tiedot eivät ole julkisia

Vaihtoehto 1: Vakuutan, että yllämainitusta koirasta antamani tiedot ovat mainitun koiran ja minulla on omistajana/omistajan antama lupa tietojen julkiseen luovuttamiseen. Suostun siihen, että koiran tiedot ovat Suomen Landseeryhdistys ry:n käytettävissä sekä julkisessa terveys-/sairaustiedostossa että kansainvälisessä tietojenvaihdossa. Sairauden varmistamiseksi liitän vastaukseen kopiot eläinlääkärintodistuksista, mikäli sellaisia on käytettävissä.

Vaihtoehto 2: Vakuutan, että terveyskyselyssä antamani tiedot ovat totuudenmukaisia. Tämän terveyskyselyn lähettämällä, annan Suomen Landseeryhdistys ry:lle luvan käsitellä, hyödyntää ja luovuttaa terveyskyselyssä yksilöityjä tietoja tarpeellisissa määrin jalostuksen ohjaamista ja kehittämistä koskevissa tehtävissään siten, ettei tietojen luovuttamisen yhteydessä voida yksilöidä mitään tiettyä koiraa tai ketään koiran omistajaa/haltijaa.