Koiran elinikä/kuolinsyykysely

Vastaajan nimi:

Vastaajan suhde koiraan (esim. omistaja/kasvattaja):

Koiran rekisterinimi ja -numero:

Sukupuoli

	Narttu
	Uros

Koiran syntymäaika

Koiran kuolinaika

Kuolinsyy:

	vanhuus
	sairaus
	tapaturma
	lopettaminen muusta syystä

Oma kuvaus

Eläinlääkärin toteama, voit halutessasi lähettää kirjepostina kopion ruumiinavauksen tuloksesta tai eläinlääkärin todistuksesta jalostustoimikunnan sihteerille:

Kuvaus koiran elämän ajan perusterveydestä:

Koiran aikuispaino ja säkäkorkeus:

Tietojen julkisuus, tämä valinta on pakollinen*

	Vaihtoehto 1: tiedot ovat julkisia, kts. tarkempi kuvaus alapuolelta
	Vaihtoehto 2: tiedot eivät ole julkisia

Vaihtoehto 1: Vakuutan, että yllämainitusta koirasta antamani tiedot ovat mainitun koiran ja minulla on omistajana/omistajan antama lupa tietojen julkiseen luovuttamiseen. Suostun siihen, että koiran tiedot ovat Suomen Landseeryhdistys ry:n käytettävissä sekä julkisessa terveys-/sairaustiedostossa että kansainvälisessä tietojenvaihdossa. Sairauden varmistamiseksi liitän vastaukseen kopiot eläinlääkärintodistuksista, mikäli sellaisia on käytettävissä.

Vaihtoehto 2: Annan ylläolevat tiedot Suomen Landseeryhdistys ry:n käyttöön luottamuksella käsiteltäväksi tilastointia varten, jossa yksittäisen koiran tiedot eivät ole julkisia.