Terveyskysely

Koiran rekisterinimi ja rekisterinumero:
Koiran sukupuoli ja syntymäaika:
Koiran ikä lomakkeen lähetyshetkellä, vuosi ja kuukausi:

Onko koirallasi ilmennyt joitakin seuraavia oireita tai sairauksia elämänsä aikana? Rasti kaikki soveltuvat kohdat ja perustele tarkemmin lisätietoihin.

Nivelongelmat
Selkärangan ongelmat
Polviongelmat
Silmäsairaudet
Kasvaimet, syöpä
Epilepsia, neurologiset oireet
Iho-oireet ja allergiat
Korvasairaudet
Vatsalaukun kiertymä
Sisäelinsairaudet
Sydänsairaudet
Muut sairaudet
Lisätiedot
Koiran aikuispaino, säkäkorkeus:
Tietojen julkisuus, tämä valinta on pakollinen*
Vaihtoehto 1: tiedot ovat julkisia, kts. tarkempi kuvaus alapuolelta
Vaihtoehto 2: tiedot eivät ole julkisia

Vaihtoehto 1: Vakuutan, että yllämainitusta koirasta antamani tiedot ovat mainitun koiran ja minulla on omistajana/omistajan antama lupa tietojen julkiseen luovuttamiseen. Suostun siihen, että koiran tiedot ovat Suomen Landseeryhdistys ry:n käytettävissä sekä julkisessa terveys-/sairaustiedostossa että kansainvälisessä tietojenvaihdossa. Sairauden varmistamiseksi liitän vastaukseen kopiot eläinlääkärintodistuksista, mikäli sellaisia on käytettävissä.

Vaihtoehto 2: Annan ylläolevat tiedot Suomen Landseeryhdistys ry:n käyttöön luottamuksella käsiteltäväksi tilastointia varten, jossa yksittäisen koiran tiedot eivät ole julkisia.