Lasku / Osallistumismaksun palautus

KOE / KILPAILU / TESTI

Aika
Paikka

LASKUTTAJA / PALAUTUKSEN SAAJA

Nimi
Puhelinnumero
Sähköposti
Pankkiyhteys

PALAUTETTAVAN MAKSUN TIEDOT

Maksajan / Tilinomistajan nimi
Maksettu viitteellä
Maksun arkistointitunnus
Palautuksen määrä

PALAUTUKSEN PERUSTE / SYY

Juoksut
Koiran sairastuminen
Ohjaajan sairastuminen
Muu
Muu, mikä:

LIITE

LIITE kahden täysi-ikäisen todistajan allekirjoitus (juoksut)
LIITE Eläinlääkärin / fysioterapeutin lausunto
LIITE lääkärin lausunto
LIITE muu
Muu, mikä:

Lähetäthän tarvittavat todistukset osoitteeseen landseer.harrastus (at) gmail.com.

Paikka ja päiväys
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi