Koiran elinikä/kuolinsyykysely

Koiran rekisterinimi ja -numero:
Sukupuoli
Narttu
Uros
Koiran syntymäaika
Koiran kuolinaika
Kuolinsyy:
vanhuus
sairaus
tapaturma
lopettaminen muusta syystä
Oma kuvaus
Eläinlääkärin toteama, voit halutessasi lähettää kirjepostina kopion ruumiinavauksen tuloksesta tai eläinlääkärin todistuksesta jalostustoimikunnan sihteerille:
Kuvaus koiran elämän ajan perusterveydestä:
Koiran aikuispaino ja säkäkorkeus:
Tietojen julkisuus, tämä valinta on pakollinen*
Vaihtoehto 1: tiedot ovat julkisia, kts. tarkempi kuvaus alapuolelta
Vaihtoehto 2: tiedot eivät ole julkisia

Vaihtoehto 1: Vakuutan, että yllämainitusta koirasta antamani tiedot ovat mainitun koiran ja minulla on omistajana/omistajan antama lupa tietojen julkiseen luovuttamiseen. Suostun siihen, että koiran tiedot ovat Suomen Landseeryhdistys ry:n käytettävissä sekä julkisessa terveys-/sairaustiedostossa että kansainvälisessä tietojenvaihdossa. Sairauden varmistamiseksi liitän vastaukseen kopiot eläinlääkärintodistuksista, mikäli sellaisia on käytettävissä.

Vaihtoehto 2: Annan ylläolevat tiedot Suomen Landseeryhdistys ry:n käyttöön luottamuksella käsiteltäväksi tilastointia varten, jossa yksittäisen koiran tiedot eivät ole julkisia.